FORMULIR PEMANFAATAN HASIL UPA

 (boleh ditulis tangan dan dapat diperbanyak)

Nama Lengkap Siswa                : ___________________________________________________

Kelas                                        : ___________________________________________________

SMA                                         : ___________________________________________________

Alamat rumah                            : ___________________________________________________

(untuk pengiriman surat)              ___________________________________________________

                                                  _______________________   Kode Pos : ________________

No. Telp/HP siswa                     : ___________________________________________________

e-mail                                       : ___________________________________________________

Nilai UPA yang diperoleh           : ______________________   Peringkat : _________________

_______________________, ____________________

        Mengetahui,                                                             Siswa yang bersangkutan,

        Guru BK/Wakasek

       _____________________________                             _____________________________

CATATAN:

1. Formulir ini harap diserahkan kembali ke sekolah/BK setelah diisi lengkap oleh siswa.
2. Siswa bebas biaya pendaftaran Rp50.000,00 apabila mendaftar secara kolektif melalui sekolah/BK.
3. Siswa tidak perlu datang ke kampus AA YKPN untuk mendaftarkan diri lagi, apabila sudah mendaftar secara kolektif lewat sekolah, kecuali siswa ingin memperbaiki nilai UPA (tes ulang) atau registrasi (daftar ulang).
4. Siswa otomatis tercatat sebagai calon mahasiswa baru AA YKPN Yogyakarta 2009/2010, setelah mengisi dan menyerahkan formulir ini ke sekolah/BK.
5. Siswa akan dikirimi Surat Pemberitahuan/Surat Panggilan yang berisi informasi registrasi dan persyaratannya, setelah formulir ini dikirim oleh sekolah dan diterima AA YKPN.
6. Formulir ini mohon dikirim oleh sekolah/BK dan dapat diterima AA YKPN paling lambat tanggal 19 Juni 2009.
7. Info lebih lanjut dapat menghubungi/SMS di nomor: 081.804.838.999 (Bapak Agus Kuntoro) atau menghubungi AA YKPN pada nomor; (0274) 552532, 552534, 513413, 560159, Fax. (0274) 561591.